Onderstaand formulier kunt u gebruiken om u aan te melden bij onze GYM.

Voornaam:
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geboortedatum:   (dd-mm-jjjj)
Geslacht:
 
Straatnaam + huisnummer:   
Postcode + Plaats:   
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel:
E-mail adres:
Activiteit:
Rekeningnummer (IBAN):
Te naam stelling rekening:
 
  Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Ultimate Gym.